Поколение "трансформеров".

или

к вопросу об активности европейских хирургов

Александр Ананко,

врач, эксперт в области гигиены здоровья

Нет, это не о нынешней молодежи, «подсевшей» на героев новомодных комиксов — так выразился один из моих травматологических коллег в отношении поколения сегодняшних немецких пенсионеров, с радостью и даже каким-то вожделением позволяющих здешним ортопедам заменять в их скелетах все доступные для замены суставы, да ещё в придачу получать от кардиологов для полного счастья по кардиостимулятору. Поначалу я посчитал эту шутку слишком уж чёрной даже для не склонных к излишней иронии немецких коллег, но после того как собственными глазами увидел счастливую обладательницу двух протезов тазобедренного сустава и одного коленного, с радостью предвкушающую ещё одну операцию, на этот раз по протезированию сустава плечевого, понял, что в шутке этой даже и для доли шутки места не осталось. А было этому «божьему одуванчику» ни много ни мало восемьдесят восемь лет. Вот и попытался я прояснить для себя — что же движет большинством немецких пациентов, безропотно позволяющих вживлять в свои организмы всё новые и новые достижения медицинских технологий? И за ответом далеко ходить не пришлось — одними двигала самая обычная зависть («у соседа вот уже два колена поменяли, а у меня ещё ни одного»), другими — желание, наконец-то, на пенсии воспользоваться преимуществами страховой медицины, в которую за всю свою жизнь столько взносов отдал (у среднего немецкого работяги таких взносов за сорок лет стажа тысяч на пятьдесят-шестьдесят евро набегает), ну а третьими — искреннее восхищение совершенством форм и материалов этих самых эндопротезов, кардиостимуляторов и прочего железа, носителем которого на сегодня является чуть ли не каждый третий немецкий пенсионер.

Естественно, такого спроса не было бы и в помине, если бы он не поддерживался соответствующим предложением, которого в бундесреспублике хватает. Ещё одно сугубо личное воспоминание — для того, чтобы сдать экзамен на хирурга, мне пришлось целый год отработать в отделении травматологии и ортопедии и, так сказать, изнутри познакомиться со всеми нюансами немецкой эндопротетики. Так вот — первое, что я увидел ещё в холле отделения — давно в моём пионерском прошлом оставленные диаграммы с упирающимися в небо графиками и бодрыми рапортами в стиле «догоним и перегоним». А касались они, как вы уже догадались, числа благополучно имплантированных эндопротезов коленных и тазобедренных суставов. И хотя сравнение проводилось не с привычными всем нам 1914 г. (речь шла лишь о промежутке с 2002 по 2006 г.), цифры, как обычно, ошеломляли — если верить статистике, то число благодарных обладателей тазобедренных суставов в нашем округе возросло в три, а коленных — и вовсе в пятнадцать раз. И эта статистика, только на уровне государственном, обеспокоила не только вашего покорного автора.

Люди повыше, называющиеся экспертами по немецкому здравоохранению, тоже достаточно критично отнеслись к таким «сводкам с хирургической передовой» и, проанализировав соответствующие данные, в один голос заявили: в Германии проводится слишком много вмешательств, ненужных пациенту, подвергающих его риску и опустошающих его кошелек. Эти операции нужны исключительно хирургу, который на них зарабатывает. Тем более, что заработать есть где — по данным немецкого статистического управления, в немецкое здравоохранение в 2007 г. было инвестировано около 238 млрд евро, что составляет около 10% валового национального продукта Германии.

И не только частнопрактикующим хирургам важно иметь «количество». Дело в том, что система оплаты медицинских услуг в стационарном секторе тоже подразумевает количество случаев, а не их качество. То есть за определенную операцию больница получает фиксированную сумму, которая практически не зависит от длительности пребывания пациента в стационаре (главное, не выйти за рамки предписанного количества койко-дней). Понятное дело, что выгоднее всего оперировать много и по возможности как можно менее сложные случаи, проводя при этом как можно более стандартизованные операции. Вот и появляются в итоге такие монументальные цифры, как 120 тысяч операций на щитовидке или 150 тысяч имплантированных эндопротезов тазобедренного сустава. И это — за один год. Естественно, что такие отработанные операции грозят минимумом осложнений, проводятся достаточно быстро и качественно и становятся одним из основных источников прибыли не только частных клиник, но и обычных государственных больниц.

Ни в одной другой стране мира врачи не рекомендуют так часто оперативные или диагностические вмешательства, как в Германии, и самой показательной в этом плане является артроскопия коленного сустава — даже всесильная немецкая статистика отказывается называть точное число этих вмешательств, ограничиваясь лишь приблизительной цифрой в 550 тысяч артроскопий в год. И это несмотря на то, что исследования, проведенные 7 лет назад, показали, что артроскопия коленного сустава при его артрозе малоэффективна и таит в себе риск, например, инфекции или же тромбоза глубоких вен нижних конечностей. После того, как второе исследование, проведенное сравнительно недавно, подтвердило этот результат. Американский союз ортопедических хирургов (АОС) даже прекратил рекомендовать это вмешательство пациентам с артрозом.

Тем не менее, в Германии хирурги продолжают рекомендовать своим пациентам артроскопию, стоимость которой составляет почти 500 евро. «Я не думаю, что эти исследования что-либо изменят, — говорит хирург профессор Ханс Песслер из Гейдельберга, специализирующийся на патологии коленного сустава. — Каждую неделю я лечу пациентов с артрозом, которым была проведена эта ненужная операция, вызвавшая ухудшение состояния». Хорошо помню и высказывание одного из советников канцлера по медицине, касающееся этих самых злополучных артроскопий: «Я абсолютно уверен, что никто из оперирующих хирургов не согласится с такой лёгкостью на это, сопряжённое с достаточно тяжёлыми осложнениями ортопедическое вмешательство, с какой он рекомендует его своим пациентам...» Не буду спорить с авторитетным специалистом, но из собственного опыта всё же замечу, что нормально проведённая артроскопия намного менее опасна и намного более эффективна, чем такие любимые немецкими домашними врачами внутрисуставные инъекции, осложнения после которых мне приходилось не раз и не два лечить собственноручно.

Ещё одним примером «перегибов на местах» немецкие журналисты, пару месяцев назад снова ухватившиеся за эту благодарную тематику, называют необоснованные удаления матки по любому поводу, число которых за последние годы тоже значительно возросло. Это уж точно, редкая пациентка за 70, которую мне приходилось обследовать, могла гордиться наличием у неё детородных органов — как правило, гинекологические коллеги разбираются в Германии с этими «излишествами» уже в самом начале климакса, не размениваясь при этом на мелочи и удаляя матку целиком. Немало способствует этому и прогресс лапароскопической хирургии — на сегодня около 30% из 150 тысяч ежегодно проводимых в Германии удалений матки проводятся с помощью минимально-инвазивных вмешательств.

В течение многих лет медики активно рекламировали также методику вертебропластики для стабилизации поврежденных тел позвонков, в соответствии с которой при минимально инвазивном вмешательстве в полость тела позвонка вводится костный цемент, укрепляющий его изнутри. «Эта методика внушает доверие», — говорит Хартвиг Бауер, генеральный секретарь Немецкого общества хирургов. Популярность вертебропластики значительно возросла в последние годы. Действительно, вмешательство помогает: большинство пациентов, прежде страдавших от сильных болей, после него чувствовали себя лучше. Но сегодня результаты двух исследований, проведенных в США и Австралии, омрачают картину. В обоих экспериментах одной половине пациентов была проведена вертебропластика, в то время как второй половине пациентов были проведены мнимые операции. К удивлению экспертов, положительные результаты наблюдались у пациентов обеих групп.

«Мы не утверждаем, что вертебропластика неэффективна, поскольку, так или иначе, она функционирует, — отмечает руководитель американского исследования Дэвид Каллмейс, врач Mayo Clinic, на страницах New England Journal of Medicine. — Но у пациентов обеих групп равным образом уменьшались боли и улучшалась дееспособность, безразлично, впрыскивали им цемент, или нет. Действие этого вмешательства в значительной степени основано на эффекте плацебо — мнимого лекарства. Этот эффект совершенно реален, весь вопрос в том, оправданны ли для пациента при этом вмешательстве расходы и остаточный риск».

Вполне возможно, что в отношении болевого синдрома эффективность вертебропластики (от которой, кстати, в последнее время в Германии уже почти отошли, заменив её ещё менее травматичной кифопластикой) мало отличается от эффекта плацебо. Но когда речь заходит о мобилизации пациентов, сохранении их социальной активности и, в конце концов, укреплении скелета, то здесь, как мне кажется, споры неуместны. Тем более, что операция эта длится не более получаса, что делает её переносимой практически любыми категориями пациентов.

Так что о любом из вмешательств можно говорить, учитывая сразу несколько точек зрения, статистикам лишь остается безмолвно констатировать неуклонный рост числа вмешательств, а пациентам и их родственникам только надеяться на постоянно растущее качество услуг в медицинском секторе.

И если хотя бы оперировали качественно, а то ведь время от времени на страницах газет появляются такие сенсационные сообщения о «чудесах» западной медицины, что невольно задумываешься о прелестях советской, когда оперировали, да и лечили вообще лишь по самым проверенным показаниям.

Буквально пару лет назад журналисты авторитетного немецкого журнала Fokus провели тщательное статистическое исследование этих данных, с некоторыми из результатов которого я и хочу вас ознакомить. Кстати, проанализировано было ни много ни мало — более полутора тысяч немецких больниц. Так что приведённые ниже данные статистически вполне достоверны.

Понятно, что легче всего контролировать и оценивать качество в хирургических клиниках — большинство операций достаточно стандартизованы и хорошо знакомы не только специалистам, но и рядовым обывателям.

Так вот, хуже всего в хирургических отделениях пришлось пациентам с переломами шейки бедра, женщинам, которым оперировали яичники, а также тем больным, которым имплантировали водители сердечного ритма. Так, например, в случае перелома шейки бедра рекомендуется неотложная операция в течение максимум двадцати четырёх часов после поступления пациента в больницу — эти рекомендации немецкого травматологического общества, к сожалению, в некоторых клиниках так до сих пор и не приняты к сведению — пациентам приходится ждать этой «скоропомощной» операции двое суток и даже дольше! Самое обидное здесь, что последними в очереди как раз и оказываются тяжелобольные и пожилые пациенты — кто и нуждается в скорейшем оказании помощи. Интересно и то, что в списке «нарушителей» — одни и те же больницы, как правило — относительно небольшие. Врачи объясняют эту ситуацию просто — нехваткой рук во время дежурств — как правило, для протезирования тазобедренного сустава (а это и есть самая распространенная операция при переломе шейки бедра у пожилых пациентов) необходимо минимум три хирурга, а такую роскошь не могут себе во время дежурства позволить даже большие клиники.

Другая крайность встречается во время гинекологических операций на яичниках — по мнению контролирующей инстанции, в каждом пятом случае оварэктомии (удаления яичника) можно было бы избежать. Как известно, яичник является одним из самых важных «женских» органов, играющих роль как в процессе оплодотворения, так и в регуляции гормонального статуса организма — без него сложно обойтись как молодым, так и пожилым женщинам. К сожалению, хирурги зачастую слишком радикально относятся к этому незаменимому органу.

И, наконец, заставляет желать много лучшего качество водителей сердечного ритма, которые имплантируют, как правило, пациентам, у которых сердце функционирует слишком медленно — в таких случаях они перенимают на себя управление сердечным ритмом, при необходимости ускоряя его. Так вот, некоторые больницы (к счастью, число их составляет всего около 3%) по-прежнему предпочитают более дешевые старые модели, срок службы батарей которых — меньше четырёх лет. А ведь каждая замена батареи (меняются они вместе с аппаратом) — это ещё одна операция со всеми возможными осложнениями и побочными эффектами. Кстати, срок службы современных приборов — минимум семь-восемь лет, так что не стесняйтесь спрашивать врачей об этом — чем новее водитель ритма, тем реже его нужно менять.